jueves, 6 de abril de 2017

Mastoplastia reductora con técnica de anestesia local.


 Mastoplastia reductora con técnica de anestesia local. Presentación de un caso.

 
Autor: Luis Enrique Bravo Escobar*

 
Tutor: Dr. José Emeregildo González Agüero**

 
*Estudiante de 3er año de Medicina. Alumno ayudante de Cirugía Plástica y Caumatología. Universidad de Ciencias Médicas Carlos Juan Finlay, Filial Nuevitas, Camagüey, Cuba.

 

** Especialista de 1er Grado de Cirugía Plástica y Caumatología. Miembro Adjunto de la Sociedad Cubana de Cirugía Plástica. Profesor Instructor. Hospital Martín Chang Puga, Nuevitas, Camagüey, Cuba.

 

RESUMEN

 

La hipertrofia mamaria en la mujer es una entidad nosológica muy frecuente, y una parte muy importante de la población que la presenta va a demandar una solución, dados los problemas que origina. La cirugía estética de mama se realiza generalmente bajo anestesia general. En el presente informe se expone un caso de mastoplastia reductora con técnica de anestesia local. Se realiza previo marcaje con molde de Wise, se elige la técnica de “monopedículo interno”. El sangrado fue mínimo y no existió ninguna complicación durante el proceder quirúrgico. La sintomatología referida por la paciente desapareció totalmente, no se presentó ninguna complicación tardía y se mantuvo la estética de la mama de acuerdo a los conceptos de belleza de la paciente, lo que condujo a un alto grado de satisfacción de la misma.

 

Palabras clave: Hipertrofia mamaria, mastoplastia reductora, anestesia local.

 

 
INTRODUCCIÓN

 

La glándula mamaria es una parte importante de la morfología femenina y su desarrollo constituye una de las características más destacadas de las diferencias sexuales. A través de la historia, ha sido un constante motivo de atracción que en forma reiterada aparece en los testimonios del arte como un elemento cargado de significado religioso, mágico, antropológico, cultural o estético.

Las mamas son, sin lugar a dudas, uno de los elementos más importantes de la belleza femenina, símbolo del sexo y de la sexualidad humana, emblema de maternidad y zona erógena por excelencia. Freud dijo "cuando el niño mama, está poseído de instinto sexual". En esta frase se expresa tal vez todo lo que la mama de la mujer ha representado a través de las civilizaciones en su doble papel erótico y sexual.

La valoración estética del tamaño y la forma de la mama, son hechos íntimamente vinculados a factores históricos, culturales y personales. Por esta razón la plastia mamaria, con objeto de modificar la forma del órgano, se basa en una indicación subjetiva que prácticamente realiza la propia paciente o en una indicación objetiva por parte del médico en el caso de una hipertrofia mamaria o una gigantomastia.

En la historia antigua existen innumerables referencias a las mamas, desde Paulo Acgineta, cirujano bizantino que redujo ginecomastias, seguido por Ambroise Paré quien adoptó el procedimiento para mamas femeninas (1453 a 1600). En la era contemporánea se atribuye a Hyppolito Morestin en 1905 el inicio de las reducciones mamarias con fines estéticos. Desde entonces varios cirujanos han abierto el camino, perfeccionando y avanzando en busca de técnicas quirúrgicas que aporten buenos resultados estéticos y pequeñas complicaciones.1

La hipertrofia mamaria, definida como un aumento anormal y progresivo de las mamas, por lo general bilateral, debido principalmente a un incremento predominante del estroma y, en parte también, del parénquima glandular,2 en la mujer es una entidad nosológica muy frecuente, y una parte muy importante de la población que la presenta va a demandar una solución, dados los problemas que origina. El exceso de volumen y por consiguiente de aumento del peso mamario va a ocasionar una serie de trastornos reflejados en síntomas y signos entre los que se pueden destacar los siguientes:

 
1. Dolor en columna vertebral, fundamentalmente cervical y dorsal, con irradiación frecuente a extremidades superiores. La mala postura que adoptan estas pacientes para ocultar su exceso de volumen mamario, agrava los dolores cérvico-torácicos.

2. Dolor mamario y molestias, como consecuencia del exceso de peso que se ve acentuado durante la menstruación.

3. Intertrigo en el surco submamario, que se acentúa con el calor.

4. Aparición de surco, a menudo doloroso, en la región clavicular, consecuencia de la presión que ejerce el tirante del sujetador.

 
A toda esta sintomatología hay que añadir los trastornos psíquicos originados por la fobia dismórfica, que en un alto número de casos condicionará la vida de estas pacientes; aunque este último punto no es el objetivo primordial de este trabajo, sí que es necesario tenerlo en cuenta de forma permanente,3 por lo que se puede razonar que la cirugía estética de mamas, tanto para la reducción como para el aumento de estas, no tiene solo el objetivo de lograr un mayor embellecimiento de la mujer, sino que responde a un concepto muy ligado al proceso de salud-enfermedad.2

La cirugía estética de mama se realiza generalmente bajo anestesia general, lo cual somete a la paciente a los riesgos inherentes a esta técnica. En algunos centros especializados en cirugía estética han utilizado o utilizan la anestesia peridural torácica continua, mediante la introducción de un catéter en el espacio peridural torácico, para realizar las mastoplastia, implantes de silicona e incluso para liposucción y lipectomías abdominales, utilizando en estos últimos casos peridurales a un nivel más bajo; en otros servicios de cirugía estética han utilizado los bloqueos paravertebrales bilaterales e incluso la anestesia infiltrativa por la técnica de Klein, alternativas que no están exentas de riesgos según demuestran los informes publicados en las revistas médicas, los cuales van desde una anestesia espinal total, pasando por el neumotórax, la sobredosis y la muerte.

En la mayor parte de los servicios de cirugía estética de nuestro país se utiliza la anestesia general y en una minoría la anestesia peridural continua y la técnica de Klein.1 Teniendo en cuenta el contar con agentes anestésicos locales cuya seguridad ha pasado la prueba del tiempo y demostrado mediante evidencias palpables la posibilidad de su empleo racional y seguro cuando se emplean tomando todas las medidas preventivas para las posibles complicaciones y una adecuada selección de los pacientes a los cuales se les aplique la técnica, en el servicio de Cirugía Plástica del Hospital Martín Chang Puga, de Nuevitas, se ha adoptado la técnica de anestesia local infiltrativa, mediante la cual se insensibiliza solo la zona donde se realizará el procedimiento, sin alterar el nivel de conciencia.

En el presente informe se expone un caso de mastoplastia reductora con técnica de anestesia local, para lo cual se obtuvo previo consentimiento de la paciente.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente blanca, femenina, de 19 años de edad con antecedentes de salud aparentes que acude al servicio de Cirugía Plástica del Hospital Martín Chang Puga remitida desde el servicio de ortopedia por presentar fuertes dolores en la columna vertebral a nivel cervical y torácico. Además de dicha sintomatología, al interrogatorio refiere dolores y molestias en las mamas y la aparición de un surco doloroso en la región clavicular como consecuencia de la presión que ejerce el tirante del sujetador.

·         Antecedentes patológicos personales: No refiere

·         Antecedentes patológicos familiares: No refiere

·         Examen físico: Mamas asimétricas, sin lesiones de la piel, ni enrojecimientos. Pezón y areola sin lesiones, ni secreciones. No tumoraciones visibles. Dolorosas a la palpación. No se palpan nódulos en ningún cuadrante de ambas mamas. Regiones axilares y supraclaviculares sin adenopatías (Figura 1).
 

-IMC: 22.04

-TA: 120/80 mmHg

-FC: 76 latidos por minuto

-FR: 16 por minuto

·         Exámenes complementarios:

-Hemoglobina: 116 g/L

-Coagulación: 6´

-Sangramiento: 1´

-Radiografía de columna cervical (vista frontal y lateral): Se aprecia ligera rectificación de la lordosis fisiológica cervical (Figura 2).

 



Figura 1

 


Figura 2

Posteriormente es intervenida quirúrgicamente. Se escoge la anestesia local por lograr insensibilizar la zona deseada sin alterar el resto de las funciones corporales o el estado de conciencia de la paciente, la cual se mantiene despierta durante todo el procedimiento; no se precisa la intubación de la paciente ni su conexión a un ventilador mecánico, minimizando los riesgos que pueden poner en peligro la salud y seguridad de la misma. Los pacientes en los cuales se emplea este método experimentan analgesia posoperatoria, así como una recuperación más rápida con respecto a la anestesia general o regional, lo que permite realizar la operación de forma ambulatoria, disminuyendo el tiempo de estadía de la paciente dentro del hospital, el riesgo de infecciones nosocomiales, la carga de trabajo para el personal de la sala y el costo para el estado.

Se prepara solución de 60mL de Lidocaína (2%) en 180mL de SSF (0,9%), con lo cual se rebaja la concentración de anestésico al 0,5%, manteniendo su efecto y permitiendo obtener mayor volumen de anestésico con menor cantidad de medicamento. A esta solución se le agrega 1 ámpula de Epinefrina (1mg) para disminuir el sangramiento durante el procedimiento y prolongar el efecto de anestésico. Se agrega, además, 2 ámpulas de Difenhidramina (20mg) para prevenir reacción anafiláctica y lograr efecto sedante.

Se realiza previo marcaje con molde de Wise (Figura 3), se elige la técnica de “monopedículo interno”. Se infiltra anestesia por vía subcutánea en todas las líneas del marcaje y 5mL en el tejido mamario en cada cuadrante (Figura 4). Se procede a la excéresis de piel, tejido graso y mamario redundante (Figura 5), hemostasia, reestructuración de la mama a partir del monopedículo interno y cierre de piel siguiendo los trazos previamente diseñados (Figura 6). El sangrado fue mínimo y no existió ninguna complicación durante el proceder quirúrgico. La paciente egresó el mismo día de la operación.

 


Figura 3


Figura 4

 

 


Figura 5


Figura 6


Figura 7

  

DISCUSIÓN

Se confirma diagnóstico preoperatorio de Hipertrofia mamaria, en relación con los parámetros establecidos por el Dr. Ulrich, quien considera un peso de tejido mamario extraído entre 250 a 1000 gramos, y más de 1 000 gramos para clasificarlas en gigantomastias.1 A la paciente se le extrajo 350 gramos de tejido mamario.

La técnica quirúrgica empleada no implicó pérdida de la sensibilidad del complejo areola-pezón ni impidió la lactancia materna. La sintomatología referida por la paciente desapareció totalmente, no se presentó ninguna complicación tardía y se mantuvo la estética de la mama de acuerdo a los conceptos de belleza de la paciente (Figura 7), lo que condujo a un alto grado de satisfacción de la misma.

 


CONCLUSIONES

La mastoplastia reductora supone para las mujeres un aumento de la calidad de vida evidente y por tanto, de forma progresiva, debe dejar de ser considerada una intervención quirúrgica meramente estética y más una prestación que cada vez será más exigible por las mujeres.

El uso de la técnica de anestesia local demostró ser efectivo, se recomienda para este tipo de cirugías, mientras las características de la paciente lo permitan, por ser menos riesgosa, provocar menor sangrado, proporcionar analgesia posoperatoria, presentar menor tiempo de recuperación y no necesitar de un personal especializado en anestesiología para su implementación, por lo que se reduce la cantidad de participantes en el proceder.

Se recomienda que a aquellas pacientes que refieran dolor en la columna cervical y/o dorsal descartar como posible causa la hipertrofia mamaria, y de ser este el diagnóstico positivo, se sugiere como tratamiento electivo la mastoplastia reductora.

  

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1-Parets Correa Néstor, González Calcines Yanet. Anestesia espinal alta para mastoplastia reductora. Experiencia de tres años: a Three Years Experience. Medisur  [Internet]. 2012  Abr [citado  2017  Feb  05] ;  10( 2 ): 104-110. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2012000200005&lng=es.

 

2-Schütz G.R., Detanico D., Goulart Jr. R., Dos Santos S.G.. Análisis de la biomecánica de la marcha en mujeres con hipertrofia mamaria. Cir. plást. iberolatinoam.  [Internet]. 2013  Dic [citado  2017  Feb  05] ;  39( 4 ): 369-380. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922013000400007&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922013000400007.

 

3-Rioja Torrejón L.F., Pedreño Guerao F., Deza Rodríguez P., Benítez Gumá J., Cabrera E., Redondo Camacho A. et al . Hipertrofia mamaria: ¿una deformidad estética? Cuándo debe sufragarse por la Seguridad Social. Cir. plást. iberolatinoam.  [Internet]. 2006  Jun [citado  2017  Feb  05] ;  32( 2 ): 99-106. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922006000200004&lng=es.

 

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