domingo, 26 de noviembre de 2017
jueves, 6 de abril de 2017
Mastoplastia reductora con técnica de anestesia local.
Mastoplastia reductora con técnica de
anestesia local. Presentación de un caso.
Autor: Luis Enrique Bravo
Escobar*
Tutor: Dr. José Emeregildo
González Agüero**
*Estudiante de 3er año de
Medicina. Alumno ayudante de Cirugía Plástica y Caumatología. Universidad de
Ciencias Médicas Carlos Juan Finlay, Filial Nuevitas, Camagüey, Cuba.
** Especialista de 1er
Grado de Cirugía Plástica y Caumatología. Miembro Adjunto de la Sociedad Cubana
de Cirugía Plástica. Profesor Instructor. Hospital Martín Chang Puga, Nuevitas,
Camagüey, Cuba.
RESUMEN
La hipertrofia mamaria en
la mujer es una entidad nosológica muy frecuente, y una parte muy importante de
la población que la presenta va a demandar una solución, dados los problemas
que origina. La cirugía estética de mama se realiza generalmente bajo anestesia
general. En el presente informe se expone un caso de mastoplastia reductora con
técnica de anestesia local. Se realiza previo marcaje con molde de Wise, se
elige la técnica de “monopedículo interno”. El sangrado fue mínimo y no existió
ninguna complicación durante el proceder quirúrgico. La sintomatología referida
por la paciente desapareció totalmente, no se presentó ninguna complicación
tardía y se mantuvo la estética de la mama de acuerdo a los conceptos de
belleza de la paciente, lo que condujo a un alto grado de satisfacción de la
misma.
Palabras
clave:
Hipertrofia mamaria, mastoplastia reductora, anestesia local.
INTRODUCCIÓN
La glándula mamaria es una
parte importante de la morfología femenina y su desarrollo constituye una de
las características más destacadas de las diferencias sexuales. A través de la
historia, ha sido un constante motivo de atracción que en forma reiterada
aparece en los testimonios del arte como un elemento cargado de significado
religioso, mágico, antropológico, cultural o estético.
Las mamas son, sin lugar a
dudas, uno de los elementos más importantes de la belleza femenina, símbolo del
sexo y de la sexualidad humana, emblema de maternidad y zona erógena por
excelencia. Freud dijo "cuando el niño mama, está poseído de instinto
sexual". En esta frase se expresa tal vez todo lo que la mama de la mujer
ha representado a través de las civilizaciones en su doble papel erótico y
sexual.
La valoración estética del
tamaño y la forma de la mama, son hechos íntimamente vinculados a factores
históricos, culturales y personales. Por esta razón la plastia mamaria, con
objeto de modificar la forma del órgano, se basa en una indicación subjetiva
que prácticamente realiza la propia paciente o en una indicación objetiva por
parte del médico en el caso de una hipertrofia mamaria o una gigantomastia.
En la historia antigua
existen innumerables referencias a las mamas, desde Paulo Acgineta, cirujano
bizantino que redujo ginecomastias, seguido por Ambroise Paré quien adoptó el
procedimiento para mamas femeninas (1453 a 1600). En la era contemporánea se
atribuye a Hyppolito Morestin en 1905 el inicio de las reducciones mamarias con
fines estéticos. Desde entonces varios cirujanos han abierto el camino,
perfeccionando y avanzando en busca de técnicas quirúrgicas que aporten buenos
resultados estéticos y pequeñas complicaciones.1
La hipertrofia mamaria,
definida como un aumento anormal y progresivo de las mamas, por lo general
bilateral, debido principalmente a un incremento predominante del estroma y, en
parte también, del parénquima glandular,2 en la mujer es una entidad
nosológica muy frecuente, y una parte muy importante de la población que la
presenta va a demandar una solución, dados los problemas que origina. El exceso
de volumen y por consiguiente de aumento del peso mamario va a ocasionar una
serie de trastornos reflejados en síntomas y signos entre los que se pueden
destacar los siguientes:
1. Dolor en columna
vertebral, fundamentalmente cervical y dorsal, con irradiación frecuente a
extremidades superiores. La mala postura que adoptan estas pacientes para
ocultar su exceso de volumen mamario, agrava los dolores cérvico-torácicos.
2. Dolor mamario y
molestias, como consecuencia del exceso de peso que se ve acentuado durante la
menstruación.
3. Intertrigo en el surco
submamario, que se acentúa con el calor.
4. Aparición de surco, a
menudo doloroso, en la región clavicular, consecuencia de la presión que ejerce
el tirante del sujetador.
A toda esta sintomatología
hay que añadir los trastornos psíquicos originados por la fobia dismórfica, que
en un alto número de casos condicionará la vida de estas pacientes; aunque este
último punto no es el objetivo primordial de este trabajo, sí que es necesario
tenerlo en cuenta de forma permanente,3 por lo que se puede razonar
que la cirugía estética de mamas, tanto para la reducción como para el aumento
de estas, no tiene solo el objetivo de lograr un mayor embellecimiento de la
mujer, sino que responde a un concepto muy ligado al proceso de
salud-enfermedad.2
La cirugía estética de mama
se realiza generalmente bajo anestesia general, lo cual somete a la paciente a
los riesgos inherentes a esta técnica. En algunos centros especializados en
cirugía estética han utilizado o utilizan la anestesia peridural torácica
continua, mediante la introducción de un catéter en el espacio peridural
torácico, para realizar las mastoplastia, implantes de silicona e incluso para
liposucción y lipectomías abdominales, utilizando en estos últimos casos
peridurales a un nivel más bajo; en otros servicios de cirugía estética han
utilizado los bloqueos paravertebrales bilaterales e incluso la anestesia
infiltrativa por la técnica de Klein, alternativas que no están exentas de
riesgos según demuestran los informes publicados en las revistas médicas, los
cuales van desde una anestesia espinal total, pasando por el neumotórax, la
sobredosis y la muerte.
En la mayor parte de los
servicios de cirugía estética de nuestro país se utiliza la anestesia general y
en una minoría la anestesia peridural continua y la técnica de Klein.1
Teniendo en cuenta el contar con agentes anestésicos locales cuya seguridad ha
pasado la prueba del tiempo y demostrado mediante evidencias palpables la
posibilidad de su empleo racional y seguro cuando se emplean tomando todas las
medidas preventivas para las posibles complicaciones y una adecuada selección
de los pacientes a los cuales se les aplique la técnica, en el servicio de
Cirugía Plástica del Hospital Martín Chang Puga, de Nuevitas, se ha adoptado la
técnica de anestesia local infiltrativa, mediante la cual se insensibiliza solo
la zona donde se realizará el procedimiento, sin alterar el nivel de
conciencia.
En el presente informe se
expone un caso de mastoplastia reductora con técnica de anestesia local, para
lo cual se obtuvo previo consentimiento de la paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente blanca, femenina,
de 19 años de edad con antecedentes de salud aparentes que acude al servicio de
Cirugía Plástica del Hospital Martín Chang Puga remitida desde el servicio de
ortopedia por presentar fuertes dolores en la columna vertebral a nivel
cervical y torácico. Además de dicha sintomatología, al interrogatorio refiere
dolores y molestias en las mamas y la aparición de un surco doloroso en la
región clavicular como consecuencia de la presión que ejerce el tirante del
sujetador.
·
Antecedentes
patológicos personales: No refiere
·
Antecedentes
patológicos familiares: No refiere
·
Examen
físico: Mamas asimétricas, sin lesiones de la piel, ni enrojecimientos. Pezón y
areola sin lesiones, ni secreciones. No tumoraciones visibles. Dolorosas a la
palpación. No se palpan nódulos en ningún cuadrante de ambas mamas. Regiones
axilares y supraclaviculares sin adenopatías (Figura 1).
-IMC:
22.04
-TA:
120/80 mmHg
-FC:
76 latidos por minuto
-FR:
16 por minuto
·
Exámenes
complementarios:
-Hemoglobina: 116 g/L
-Coagulación: 6´
-Sangramiento: 1´
-Radiografía de columna cervical (vista frontal y
lateral): Se aprecia ligera rectificación de la lordosis fisiológica cervical
(Figura 2).
Figura
1
Figura
2
Posteriormente es
intervenida quirúrgicamente. Se escoge la anestesia local por lograr
insensibilizar la zona deseada sin alterar el resto de las funciones corporales
o el estado de conciencia de la paciente, la cual se mantiene despierta durante
todo el procedimiento; no se precisa la intubación de la paciente ni su
conexión a un ventilador mecánico, minimizando los riesgos que pueden poner en
peligro la salud y seguridad de la misma. Los pacientes en los cuales se emplea
este método experimentan analgesia posoperatoria, así como una recuperación más
rápida con respecto a la anestesia general o regional, lo que permite realizar
la operación de forma ambulatoria, disminuyendo el tiempo de estadía de la
paciente dentro del hospital, el riesgo de infecciones nosocomiales, la carga
de trabajo para el personal de la sala y el costo para el estado.
Se prepara solución de 60mL
de Lidocaína (2%) en 180mL de SSF (0,9%), con lo cual se rebaja la
concentración de anestésico al 0,5%, manteniendo su efecto y permitiendo
obtener mayor volumen de anestésico con menor cantidad de medicamento. A esta
solución se le agrega 1 ámpula de Epinefrina (1mg) para disminuir el
sangramiento durante el procedimiento y prolongar el efecto de anestésico. Se
agrega, además, 2 ámpulas de Difenhidramina (20mg) para prevenir reacción
anafiláctica y lograr efecto sedante.
Se realiza previo marcaje
con molde de Wise (Figura 3), se elige la técnica de “monopedículo interno”. Se
infiltra anestesia por vía subcutánea en todas las líneas del marcaje y 5mL en
el tejido mamario en cada cuadrante (Figura 4). Se procede a la excéresis de
piel, tejido graso y mamario redundante (Figura 5), hemostasia,
reestructuración de la mama a partir del monopedículo interno y cierre de piel
siguiendo los trazos previamente diseñados (Figura 6). El sangrado fue mínimo y
no existió ninguna complicación durante el proceder quirúrgico. La paciente
egresó el mismo día de la operación.
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
DISCUSIÓN
Se confirma diagnóstico
preoperatorio de Hipertrofia mamaria, en relación con los parámetros
establecidos por el Dr. Ulrich, quien considera un peso de tejido mamario
extraído entre 250 a 1000 gramos, y más de 1 000 gramos para clasificarlas en
gigantomastias.1 A la paciente se le extrajo 350 gramos de tejido
mamario.
La técnica quirúrgica
empleada no implicó pérdida de la sensibilidad del complejo areola-pezón ni
impidió la lactancia materna. La sintomatología referida por la paciente
desapareció totalmente, no se presentó ninguna complicación tardía y se mantuvo
la estética de la mama de acuerdo a los conceptos de belleza de la paciente
(Figura 7), lo que condujo a un alto grado de satisfacción de la misma.
CONCLUSIONES
La mastoplastia reductora
supone para las mujeres un aumento de la calidad de vida evidente y por tanto,
de forma progresiva, debe dejar de ser considerada una intervención quirúrgica
meramente estética y más una prestación que cada vez será más exigible por las
mujeres.
El uso de la técnica de
anestesia local demostró ser efectivo, se recomienda para este tipo de
cirugías, mientras las características de la paciente lo permitan, por ser
menos riesgosa, provocar menor sangrado, proporcionar analgesia posoperatoria,
presentar menor tiempo de recuperación y no necesitar de un personal
especializado en anestesiología para su implementación, por lo que se reduce la
cantidad de participantes en el proceder.
Se recomienda que a
aquellas pacientes que refieran dolor en la columna cervical y/o dorsal
descartar como posible causa la hipertrofia mamaria, y de ser este el
diagnóstico positivo, se sugiere como tratamiento electivo la mastoplastia
reductora.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1-Parets Correa Néstor,
González Calcines Yanet. Anestesia espinal alta para mastoplastia reductora.
Experiencia de tres años: a Three Years Experience. Medisur [Internet]. 2012 Abr [citado
2017 Feb 05] ;
10( 2 ): 104-110. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2012000200005&lng=es.
2-Schütz G.R., Detanico D.,
Goulart Jr. R., Dos Santos S.G.. Análisis de la biomecánica de la marcha en
mujeres con hipertrofia mamaria. Cir. plást. iberolatinoam. [Internet]. 2013 Dic [citado
2017 Feb 05] ;
39( 4 ): 369-380. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922013000400007&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S0376-78922013000400007.
3-Rioja Torrejón L.F.,
Pedreño Guerao F., Deza Rodríguez P., Benítez Gumá J., Cabrera E., Redondo
Camacho A. et al . Hipertrofia mamaria: ¿una deformidad estética? Cuándo debe
sufragarse por la Seguridad Social. Cir. plást. iberolatinoam. [Internet]. 2006 Jun [citado
2017 Feb 05] ;
32( 2 ): 99-106. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922006000200004&lng=es.
viernes, 1 de abril de 2016
jueves, 11 de julio de 2013
Che Guevara dentista?
¿Sabías que
el Che fue descubierto después de que tomó el nombre del dentista
Fernando y trabajó como dentista en la ciudad de la región
donde la guerrilla actuaba? allí esta foto
Si bien han pasado más de 40 años de su muerte, su figura, vida y pensamiento son temas a los que siempre se hace referencia. Su imagen romántica y revolucionaria está presente en afiches, publicidades y remeras que dan la vuelta al mundo. Su recuerdo despierta amores y odios en pasiones encontradas. Estamos hablando del mítico argentino Ernesto Guevara Lynch, más conocido por todos como el "Che". Si bien mucho se ha escrito y hablado sobre su vida familiar, sus días como: médico, combatiente, político o funcionario; pero muy pocos conocen su faceta como dentista.
En la Sierra Maestra no solo actuó como soldado sino también como médico brindando atención en improvisados hospitales de campaña; pero lo desconocido es que en esa época (1956) comienza a ejercitarse como dentista. Su fama lo llevó a convertirse en el "sacamuelas" de la Sierra. Años después, el "Che" escribiría sobre su tarea como odontólogo narrando que "tenía poca pericia en esta actividad". Uno de los problemas a los que se enfrentaba era contar con poca anestesia por lo que recurría a lo que el denominaba "anestesia psicológica". La que consistía en increpar a sus pacientes en forma dura cuando se quejaban de los dolores.
Combatientes del Ejército Rebelde cuentan que como parte de tal "anestesia psicológica" el "Che" aplicaba una pomada de efecto placebo y que era "antidolor" a los aterrorizados pacientes. En general las extracciones se hacían, según relatos, "con la gente amarrada a un taburete" y para realizarlas usaba una tenaza. Otro relato sobre su actividad de odontólogo surge del mismo Guevara donde narra un fracaso al querer extraerle un colmillo a Joel Iglesias. "Todos mis esfuerzos -dice el Comandante Guevara- resultaron infructuosos (…) faltó solamente ponerle un cartucho de dinamita".
Su actividad dental resolvía los problemas que no solo tenía su tropa sino las poblaciones por donde ellos pasaban, aunque su método para las extracciones despertaba terror en sus pacientes.
Como ejemplo del terror que despertaba tener que sufrir una extracción dentaria a manos del "Che" podemos citar el recuerdo del Comandante Manuel Piñeiro Losada, conocido en los años de lucha como "Barba Roja": "... Luego volví a encontrarlo en El Hombrito, otro lugar de la Sierra Maestra, donde se hallaba su comandancia: armería, panadería, servicios médico y odontológico del cual él mismo era el dentista, con una tenaza por único instrumento. Coincidentemente con el día de hoy (10 de junio), yo tenía un tremendo dolor de muela, pero cuando iba en busca del Che oigo quejidos y gritos de un hombre y lo veo a él sujetando por la cabeza a un campesino y, tenaza en mano, extrayéndole una muela. Allí me dije: jamás caeré en las manos de este hombre".
No solo desarrollo su tarea de dentista en la Sierra Maestra sino también años más tarde lo haría en Bolivia. Es así como el 21 de junio 1967 escribiría en su Diario en Bolivia: "Después de dos días de profusas extracciones dentales en que hice famoso mi nombre de Fernando Sacamuelas, cerré mi consultorio y salimos por la tarde; caminando poco más de una hora". El sobrenombre de Fernando Sacamuelas se lo había puesto Eliseo Reyes Rodríguez un guerrillero combatiente.
En la Sierra Maestra no solo actuó como soldado sino también como médico brindando atención en improvisados hospitales de campaña; pero lo desconocido es que en esa época (1956) comienza a ejercitarse como dentista. Su fama lo llevó a convertirse en el "sacamuelas" de la Sierra. Años después, el "Che" escribiría sobre su tarea como odontólogo narrando que "tenía poca pericia en esta actividad". Uno de los problemas a los que se enfrentaba era contar con poca anestesia por lo que recurría a lo que el denominaba "anestesia psicológica". La que consistía en increpar a sus pacientes en forma dura cuando se quejaban de los dolores.
Combatientes del Ejército Rebelde cuentan que como parte de tal "anestesia psicológica" el "Che" aplicaba una pomada de efecto placebo y que era "antidolor" a los aterrorizados pacientes. En general las extracciones se hacían, según relatos, "con la gente amarrada a un taburete" y para realizarlas usaba una tenaza. Otro relato sobre su actividad de odontólogo surge del mismo Guevara donde narra un fracaso al querer extraerle un colmillo a Joel Iglesias. "Todos mis esfuerzos -dice el Comandante Guevara- resultaron infructuosos (…) faltó solamente ponerle un cartucho de dinamita".
Su actividad dental resolvía los problemas que no solo tenía su tropa sino las poblaciones por donde ellos pasaban, aunque su método para las extracciones despertaba terror en sus pacientes.
Como ejemplo del terror que despertaba tener que sufrir una extracción dentaria a manos del "Che" podemos citar el recuerdo del Comandante Manuel Piñeiro Losada, conocido en los años de lucha como "Barba Roja": "... Luego volví a encontrarlo en El Hombrito, otro lugar de la Sierra Maestra, donde se hallaba su comandancia: armería, panadería, servicios médico y odontológico del cual él mismo era el dentista, con una tenaza por único instrumento. Coincidentemente con el día de hoy (10 de junio), yo tenía un tremendo dolor de muela, pero cuando iba en busca del Che oigo quejidos y gritos de un hombre y lo veo a él sujetando por la cabeza a un campesino y, tenaza en mano, extrayéndole una muela. Allí me dije: jamás caeré en las manos de este hombre".
No solo desarrollo su tarea de dentista en la Sierra Maestra sino también años más tarde lo haría en Bolivia. Es así como el 21 de junio 1967 escribiría en su Diario en Bolivia: "Después de dos días de profusas extracciones dentales en que hice famoso mi nombre de Fernando Sacamuelas, cerré mi consultorio y salimos por la tarde; caminando poco más de una hora". El sobrenombre de Fernando Sacamuelas se lo había puesto Eliseo Reyes Rodríguez un guerrillero combatiente.
miércoles, 24 de abril de 2013
CASO CLÍNICO
Tercer molar heterotópico en el ángulo de la
Mandíbula: caso clínico y revisión de
la Iiteraria.
López-Quiles Martínez, Juan
Profesor Asociado de Cirugía de la Universidad Complutense de
Madrid.
López Carriches, Carmen
Profesor Asociado de Cirugía de la Universidad Complutense de
Madrid.
Baca Pérez-Bryan, Rafael
Profesor Titular de Cirugía de la Universidad Complutense de
Madrid.
RESUMEN
La presencia de
terceros molares ectópicos o heterotópicos es poco
frecuente. Presentamos un caso clínico de un tercer molar ectópico localizado en
el ángulo de la mandíbula y asociado a u quiste dentígero en una paciente de 68
años de edad que fue extraído por vía cutánea y hacemos una revisión de la
literatura para intentar conocer los aspectos más importantes de estas
retenciones como etiología, clínica y tratamiento más adecuado.
Palabras clave
Tercer molar
inferior; Ectópico; Heterotópico.
INTRODUCCIÓN
Se
dice que un tercer molar está en situación ectópica cuando se encuentra
retenido cerca de su localización habitual y se habla de heterotópico cuando
está alejado de esta
localización.
No
es habitual encontrar terceros molares en posición heterotópica:
Encontrando en la literatura referencias de
cordales en el área condilar, rama ascendente de la mandíbula, en la apófisis
coronoides, no habiendo encontrado en la basal mandibular.
No
se conocen con exactitud los factores etiológicos por los que los terceros
molares sufren este desplazamiento. Una causa es la presencia de quistes
dentígeros por la presión ejercida por el fluido intraquístico que desplaza el
tercer molar al borde de la mandíbula o a la rama ascendente o al cóndilo. Otra causa podría ser la falta
de espacio entre el segundo molar y la rama de la mandíbula, resultado de los
cambios regresivos en la arcada dentaria o la desproporción entre la base y la
dirección de crecimiento del tercer
molar. Pueden ser un hallazgo casual
al hacer una radiografía panorámica o dar clínica.
Hay
varias opciones de tratamiento en el caso de dientes retenidos heterotópicos:
1- Observación.
2- Intervención o recolocación o extracción.
Si
no hay síntomas ni procesos patológicos hay que valorar la relación
riesgo-beneficio y la observación puede ser la opción adecuada. La intervención
y recolocación consiste en el tratamiento ortodóncico o quirúrgico-ortodóncico
para llevar el diente retenido a la
arcada.
Es la opción adecuada en el caso de caninos incluidos.
La
extracción se realiza cuando es imposible llevar el diente a la arcada o hay
síntomas o procesos patológicos o es mayor el riesgo que el beneficio. En el caso de los
terceros
molares heterotópicos el tratamiento será la observación o la extracción.
CASO CLÍNICO
Presentamos
un caso clínico de un tercer molar mandibular izquierdo en una mujer de 68 años
de edad que acude al Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial remitida
por
su dentista ante la presencia de un 38 en posición heterotópica en el ángulo de
la mandíbula que ha causado inflamación dolorosa del lado izquierdo de la cara
y trismo
severo.
Se le administraron antibióticos con lo que los síntomas desaparecieron. La
paciente aporta radiografía panorámica en la que se aprecia un tercer molar
retenido en
el
ángulo de la mandíbula asociado a un quiste (figura 1). Se realiza tomografía
para conocer la posición de ese tercer molar y quiste asociado y sus relaciones
anatómicas. (Figura 2-3)
Figura 1. Radiografía
panorámica con tercer molar heterotópico
Figura 2. Corte
tomográfico.
Figura 3. Corte
tomográfico
Tras
realizar la historia clínica de la paciente (sin antecedentes de interés) y
conociendo ésta los riesgos y beneficios de la intervención mediante el
consentimiento informado se procede a la extracción quirúrgica del tercer molar
heterotópico por vía cutánea. La piel de la paciente fue preparada con povidona
yodada (betadine®). Se anestesió localmente mediante técnica troncular inferior
para anestesiar el nervio dentario y lingual y el nervio bucal y se infiltró
anestesia en la piel en la zona del ángulo de la mandíbula. (Figura 4) Se
realizó una incisión en el ángulo izquierdo de la mandíbula un centímetro por
debajo del borde inferior para evitar el brazo marginal del nervio facial, y el
músculo masetero fue despegado de su inserción en la parte inferior y posterior
de la rama ascendente de la mandíbula. (Figura 5) En seguida se localizó el
tercer molar que fue extraído sin demasiada dificultad gracias a la presencia
del quiste. (Figura 6) Éste fue eliminado asegurándonos de curetear la región
quística que rodeaba el tercer molar. (Figura 7)
.
Figura 4. Anestesia
infiltrativa
Figura 5.Incisión y
despegamiento
Figura 6. Exodoncia por
vía cutánea
Figura 7. Legrado de
cavidad quística
La
herida quirúrgica fue cerrada mediante vicryl® de 3-0 los planos profundos y
ethylon® de 5-0 para la piel y no se dejó drenaje. (Figura 8). El quiste
fue enviado al anatomopatólogo confirmándose el diagnóstico de quiste
dentígero.
Figura 8. Sutura
La
paciente tuvo un postoperatorio exento de complicaciones. A los siete días se
retiró la sutura. No presentaba parestesia. Se hizo una nueva radiografía
panorámica para comprobar la osificación de la cavidad dejada por el tercer
molar y el quiste a los tres meses constatando la perfecta curación de la
lesión. (Figura 9)
Figura 9. Radiografía
panorámica postoperatoria (a los tres meses).
DISCUSIÓN
La
etiología de la erupción ectópica es desconocida aunque hay varias teorías como
la discrepancia oseodentaria por la evolución: se ha reducido el tamaño de la
cavidad oral por la dieta pero el número y tamaño de los dientes no ha
disminuido
al
mismo ritmo, la presencia de quistes, trauma, infección, y anomalías del
desarrollo. En nuestro caso la causa etiológica más probable parece la
presencia de un quiste. El fluído intraquístico puede ejercer presión en la
superficie oclusal del diente y causar la migración. Aunque los casos de
terceros molares ectópicos son inusuales
no
son tan raros como podría esperarse. La posibilidad de que estos cordales den
episodios de infección o de que estén acompañados de quistes puede ser un
argumento
más
para recomendar la extracción temprana de los terceros molares incluidos
asintomáticos. Gehrig presentó un caso muy significativo de cambio de posición de un
tercer molar inferior a lo largo de 15 años de seguimiento radiográfico
migrando
el tercer molar desde su posición habitual al cuello del cóndilo. Brown también presenta una serie radiográfica
para ilustrar el cambio de inclinación axial de
los
terceros molares pasando de una posición vertical a horizontal.
En
nuestro caso la paciente sufrió un proceso infeccioso con inflamación, dolor y
trismo que hizo recomendable la extracción quirúrgica. En casi todos los casos
revisados la
clínica
es parecida. Llama la atención como en algún caso a pesar de encontrarse el
tercer molar lejos de su posición habitual se produce una fístula intrabucal a
nivel del segundo molar.
El
abordaje intraoral fue enseguida excluido por estar el molar inmediatamente
debajo de la piel habiendo sobrepasado la basal mandibular lo que permitiría
acceder al
tercer
molar y al quiste de forma más directa preservando el nervio dentario. No hay
duda de que el abordaje extraoral tiene dos riesgos nada desdeñables como son
la lesión
del
nervio facial y las cicatrices que pueden quedar en la piel. A demás los
pacientes aceptan mejor la exodoncia si es por vía intraoral.
En
los casos revisados en la literatura cabe destacar como ante una posición del
cordal parecida se opta por un abordaje diferente. La posición más habitual es
a nivel del cóndilo, se decide operar si el tercer molar ha dado clínica y en
general no se interviene cuando se trata de un hallazgo casual por los riesgos
de lesión nerviosa, fractura de cuello del cóndilo, etc.
CONCLUSIÓN
Un
molar heterotópico en el ángulo de la mandíbula es raro. Está indicada su
extracción quirúrgica cuando está asociado a patología como infecciones de
repetición o la
presencia
de un quiste dentígero. La cirugía debe ser planificada con un adecuado estudio
radiográfico y clínico para decidir el abordaje y el tipo de incisión.
.
BIBLIOGRAFÍA
1. Donado Rodríguez M. Cirugía Bucal. Patología y técnica. 2ª
edición. Ed
Masson. Madrid,1998.
2. Suarez-Cunqueiro MM,
Schoen R, Schramm A ,Gellrich N C, Schmelzeisen R. Endoscopic
approach to
removal of an ectopic mandibular third molar. Br J Oral Maxillofac Surg
2003;41:340-2
3. Wang Ch, Kok S, Hou L,
Yang P, Lee J, Cheng S, Kuo R, Chang H. Ectopic
mandibular third molar in
the ramus region: report of a case and literature review.
Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:155-61.
4. Wong Y, Liew J, T sui S,
Cheng J. Ectopic
molar near the coronoid process: Case report. Quintessence
Int
2007; 38: 597600.
5. Burton D J, Scheffer RB.
Serratia
infection in a patient with bilateral subcondylar impacted third molar and
associated dentigerous cyst: report of case. J Oral Surg 1980;38:135-8
6. Keros J, Susic M. Heterotopia
of the mandibular third molar: a case report. Quintessence Int
1997;
28: 753-4.
7. Schwimmer A , Keaveny
JT, Caonigro C, Ragaini VE. Subcondylar impaction of a third molar
resulting
in
chronic preauricular sinus: report of case. J Oral Surg 1972;30:41-44.
8. Gehrig JD, Freedman GL. Impacted
third molar and dentigerous cyst of the condylar neck
of
the mandible. Report of case. J Oral Surg 1968;26:609-11.
9. Brown ID. The
unpredictable lower third molar. A case report. Br D ent J 1974;19:155-6.
10. Tümer C, Eset A E, A tabek A . Ectopic
impacted mandibular third molar in the subcondylar region associated with a
dentigerous cyst: a case report. Quintessence Int 2002; 33: 231-3.
11. Bux P, Lisco V. Ectopic
third molar associates with a dentigerous cyst in the subcondylar
region:
report of case. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:630-2.
12. Balan N . Tooth
in the sigmoid notch. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1992;73:767.
13. Toranzo Fernández M, T errones Meraz A . Infected
cyst in the coronoid process. Oral Surg Oral
Med
Oral Pathol 1992;73:768.
14. Anagnostopoulou S. Ectopic
third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;71:522-3.
15. Chongruk C. Asymptomatic
ectopic impacted mandibular third molar. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol
1991;71:520.
16. Muller EJ. Tooth
in coronoid process. Ora Surg 1983;55:327.
17. Debes RR, Miller SB. Molar
in coronoid process. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1969;28:511.
18. Traiger J, Koral k,
Catania A J, N athan A S. Impacted third molar and dentigerous cyst
of the sigmoid notch of the mandible. Oral Surg Oral
Med
Oral Pathol 1965;19:459-61
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