CASO CLÍNICO

 

Tercer molar heterotópico en el ángulo de la

Mandíbula: caso clínico y revisión de la Iiteraria.

 

López-Quiles Martínez, Juan

Profesor Asociado de Cirugía de la Universidad Complutense de Madrid.

 

López Carriches, Carmen

Profesor Asociado de Cirugía de la Universidad Complutense de Madrid.

 

Baca Pérez-Bryan, Rafael

Profesor Titular de Cirugía de la Universidad Complutense de Madrid.

 

RESUMEN

La presencia de terceros molares ectópicos o heterotópicos es poco frecuente. Presentamos un caso clínico de un tercer molar ectópico localizado en el ángulo de la mandíbula y asociado a u quiste dentígero en una paciente de 68 años de edad que fue extraído por vía cutánea y hacemos una revisión de la literatura para intentar conocer los aspectos más importantes de estas retenciones como etiología, clínica y tratamiento más adecuado.

 

Palabras clave

 

Tercer molar inferior; Ectópico; Heterotópico.

 

 

INTRODUCCIÓN

 

Se dice que un tercer molar está en situación ectópica cuando se encuentra retenido cerca de su localización habitual y se habla de heterotópico cuando está alejado de esta

localización.

 

No es habitual encontrar terceros molares en posición heterotópica:

 Encontrando en la literatura referencias de cordales en el área condilar, rama ascendente de la mandíbula, en la apófisis coronoides, no habiendo encontrado en la basal mandibular.

 

No se conocen con exactitud los factores etiológicos por los que los terceros molares sufren este desplazamiento. Una causa es la presencia de quistes dentígeros por la presión ejercida por el fluido intraquístico que desplaza el tercer molar al borde de la mandíbula o a la rama ascendente o al cóndilo. Otra causa podría ser la falta de espacio entre el segundo molar y la rama de la mandíbula, resultado de los cambios regresivos en la arcada dentaria o la desproporción entre la base y la dirección de crecimiento del tercer

molar. Pueden ser un hallazgo casual al hacer una radiografía panorámica o dar clínica.

 

Hay varias opciones de tratamiento en el caso de dientes retenidos heterotópicos:

 

1-    Observación.

2-    Intervención o recolocación o extracción.

 

Si no hay síntomas ni procesos patológicos hay que valorar la relación riesgo-beneficio y la observación puede ser la opción adecuada. La intervención y recolocación consiste en el tratamiento ortodóncico o quirúrgico-ortodóncico para llevar el diente retenido a la

arcada. Es la opción adecuada en el caso de caninos incluidos.

La extracción se realiza cuando es imposible llevar el diente a la arcada o hay síntomas o procesos patológicos o es mayor el riesgo que el beneficio. En el caso de los

terceros molares heterotópicos el tratamiento será la observación o la extracción.

 

 

CASO CLÍNICO

 

Presentamos un caso clínico de un tercer molar mandibular izquierdo en una mujer de 68 años de edad que acude al Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial remitida

por su dentista ante la presencia de un 38 en posición heterotópica en el ángulo de la mandíbula que ha causado inflamación dolorosa del lado izquierdo de la cara y trismo

severo. Se le administraron antibióticos con lo que los síntomas desaparecieron. La paciente aporta radiografía panorámica en la que se aprecia un tercer molar retenido en

el ángulo de la mandíbula asociado a un quiste (figura 1). Se realiza tomografía para conocer la posición de ese tercer molar y quiste asociado y sus relaciones anatómicas. (Figura 2-3)

 

 

Figura 1. Radiografía panorámica con tercer molar heterotópico

 

 

 

 

 

Figura 2. Corte tomográfico.

 

 

 

 

 









 

 

Figura 3. Corte tomográfico

 

Tras realizar la historia clínica de la paciente (sin antecedentes de interés) y conociendo ésta los riesgos y beneficios de la intervención mediante el consentimiento informado se procede a la extracción quirúrgica del tercer molar heterotópico por vía cutánea. La piel de la paciente fue preparada con povidona yodada (betadine®). Se anestesió localmente mediante técnica troncular inferior para anestesiar el nervio dentario y lingual y el nervio bucal y se infiltró anestesia en la piel en la zona del ángulo de la mandíbula. (Figura 4) Se realizó una incisión en el ángulo izquierdo de la mandíbula un centímetro por debajo del borde inferior para evitar el brazo marginal del nervio facial, y el músculo masetero fue despegado de su inserción en la parte inferior y posterior de la rama ascendente de la mandíbula. (Figura 5) En seguida se localizó el tercer molar que fue extraído sin demasiada dificultad gracias a la presencia del quiste. (Figura 6) Éste fue eliminado asegurándonos de curetear la región quística que rodeaba el tercer molar. (Figura 7)

 
 

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Figura 4. Anestesia infiltrativa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 5.Incisión y despegamiento

 

 

Figura 6. Exodoncia por vía cutánea

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 7. Legrado de cavidad quística

 

 

La herida quirúrgica fue cerrada mediante vicryl® de 3-0 los planos profundos y ethylon® de 5-0 para la piel y no se dejó drenaje. (Figura 8). El quiste fue enviado al anatomopatólogo confirmándose el diagnóstico de quiste dentígero.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 8. Sutura

 

La paciente tuvo un postoperatorio exento de complicaciones. A los siete días se retiró la sutura. No presentaba parestesia. Se hizo una nueva radiografía panorámica para comprobar la osificación de la cavidad dejada por el tercer molar y el quiste a los tres meses constatando la perfecta curación de la lesión. (Figura 9)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 9. Radiografía panorámica postoperatoria (a los tres meses).

 

 

DISCUSIÓN

 

La etiología de la erupción ectópica es desconocida aunque hay varias teorías como la discrepancia oseodentaria por la evolución: se ha reducido el tamaño de la cavidad oral por la dieta pero el número y tamaño de los dientes no ha disminuido

al mismo ritmo, la presencia de quistes, trauma, infección, y anomalías del desarrollo. En nuestro caso la causa etiológica más probable parece la presencia de un quiste. El fluído intraquístico puede ejercer presión en la superficie oclusal del diente y causar la migración. Aunque los casos de terceros molares ectópicos son inusuales

no son tan raros como podría esperarse. La posibilidad de que estos cordales den episodios de infección o de que estén acompañados de quistes puede ser un argumento

más para recomendar la extracción temprana de los terceros molares incluidos asintomáticos. Gehrig presentó un caso muy significativo de cambio de posición de un tercer molar inferior a lo largo de 15 años de seguimiento radiográfico

migrando el tercer molar desde su posición habitual al cuello del cóndilo. Brown también presenta una serie radiográfica para ilustrar el cambio de inclinación axial de

los terceros molares pasando de una posición vertical a horizontal.

En nuestro caso la paciente sufrió un proceso infeccioso con inflamación, dolor y trismo que hizo recomendable la extracción quirúrgica. En casi todos los casos revisados la

clínica es parecida. Llama la atención como en algún caso a pesar de encontrarse el tercer molar lejos de su posición habitual se produce una fístula intrabucal a nivel del segundo molar.

El abordaje intraoral fue enseguida excluido por estar el molar inmediatamente debajo de la piel habiendo sobrepasado la basal mandibular lo que permitiría acceder al

tercer molar y al quiste de forma más directa preservando el nervio dentario. No hay duda de que el abordaje extraoral tiene dos riesgos nada desdeñables como son la lesión

del nervio facial y las cicatrices que pueden quedar en la piel. A demás los pacientes aceptan mejor la exodoncia si es por vía intraoral.

En los casos revisados en la literatura cabe destacar como ante una posición del cordal parecida se opta por un abordaje diferente. La posición más habitual es a nivel del cóndilo, se decide operar si el tercer molar ha dado clínica y en general no se interviene cuando se trata de un hallazgo casual por los riesgos de lesión nerviosa, fractura de cuello del cóndilo, etc.

 

 

CONCLUSIÓN

 

Un molar heterotópico en el ángulo de la mandíbula es raro. Está indicada su extracción quirúrgica cuando está asociado a patología como infecciones de repetición o la

presencia de un quiste dentígero. La cirugía debe ser planificada con un adecuado estudio radiográfico y clínico para decidir el abordaje y el tipo de incisión.

 

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BIBLIOGRAFÍA

 

1. Donado Rodríguez M. Cirugía Bucal. Patología y técnica. 2ª edición. Ed Masson. Madrid,1998.

 

2. Suarez-Cunqueiro MM, Schoen R, Schramm A ,Gellrich N C, Schmelzeisen R. Endoscopic approach to removal of an ectopic mandibular third molar. Br J Oral Maxillofac Surg 2003;41:340-2

 

3. Wang Ch, Kok S, Hou L, Yang P, Lee J, Cheng S, Kuo R, Chang H. Ectopic mandibular third molar in the ramus region: report of a case and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:155-61.

 

4. Wong Y, Liew J, T sui S, Cheng J. Ectopic molar near the coronoid process: Case report. Quintessence Int 2007; 38: 597600.

 

5. Burton D J, Scheffer RB. Serratia infection in a patient with bilateral subcondylar impacted third molar and associated dentigerous cyst: report of case. J Oral Surg 1980;38:135-8

 

6. Keros J, Susic M. Heterotopia of the mandibular third molar: a case report. Quintessence Int 1997; 28: 753-4.

 

7. Schwimmer A , Keaveny JT, Caonigro C, Ragaini VE. Subcondylar impaction of a third molar resulting

in chronic preauricular sinus: report of case. J Oral Surg 1972;30:41-44.

 

8. Gehrig JD, Freedman GL. Impacted third molar and dentigerous cyst of the condylar neck

of the mandible. Report of case. J Oral Surg 1968;26:609-11.

 

9. Brown ID. The unpredictable lower third molar. A case report. Br D ent J 1974;19:155-6.

 

10. Tümer C, Eset A E, A tabek A . Ectopic impacted mandibular third molar in the subcondylar region associated with a dentigerous cyst: a case report. Quintessence Int 2002; 33: 231-3.

 

11. Bux P, Lisco V. Ectopic third molar associates with a dentigerous cyst in the subcondylar

region: report of case. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:630-2.

 

12. Balan N . Tooth in the sigmoid notch. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:767.

 

13. Toranzo Fernández M, T errones Meraz A . Infected cyst in the coronoid process. Oral Surg Oral Med Oral Pathol            1992;73:768.

 

14. Anagnostopoulou S. Ectopic third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;71:522-3.

 

15. Chongruk C. Asymptomatic ectopic impacted mandibular third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;71:520.

 

16. Muller EJ. Tooth in coronoid process. Ora Surg 1983;55:327.

 

17. Debes RR, Miller SB. Molar in coronoid process. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969;28:511.

 

18. Traiger J, Koral k, Catania A J, N athan A S. Impacted third molar and dentigerous cyst of the sigmoid notch of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;19:459-61